Essa é uma dúvida frequente, e a resposta não cabe em um simples “sim” ou “não”.

É claro que, o histórico de trombose exige uma avaliação mais cuidadosa antes de considerar a terapia hormonal da menopausa. Isso acontece porque o estrogênio pode influenciar o sistema de coagulação e, dependendo da forma como é administrado, pode aumentar o risco de um novo evento tromboembólico.

Ao mesmo tempo, nem toda trombose acontece pelas mesmas razões.

Uma trombose venosa profunda que ocorreu durante o uso de anticoncepcional, por exemplo, representa um contexto diferente de uma trombose provocada por uma cirurgia de grande porte ou por uma imobilização prolongada. Da mesma maneira, uma mulher com trombofilia conhecida pode apresentar um perfil de risco diferente daquela que teve um episódio associado a um fator transitório.

Além disso, a via de administração do estrogênio é relevante. As evidências disponíveis indicam que o estrogênio administrado por via oral apresenta maior impacto sobre fatores relacionados à coagulação do que o estrogênio transdérmico, como adesivos e géis. A diretriz brasileira de climatério e menopausa considera o antecedente de tromboembolismo venoso uma contraindicação à terapia hormonal sistêmica oral, enquanto a terapia transdérmica pode ser considerada em situações selecionadas, especialmente quando o evento ocorreu em contexto de fator desencadeante transitório.

Por isso, antes de responder se uma mulher que teve trombose pode ou não fazer reposição hormonal, é preciso entender qual foi a trombose, por que ela aconteceu e qual tratamento hormonal está sendo considerado.

O que é trombose e por que ela importa na terapia hormonal?

Quando falamos em trombose nesse contexto, geralmente estamos nos referindo ao tromboembolismo venoso (TEV), que inclui principalmente a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP).

Na trombose venosa profunda, forma-se um coágulo dentro de uma veia profunda, geralmente nos membros inferiores. Já na embolia pulmonar, parte desse coágulo pode se desprender, chegar aos pulmões e obstruir uma artéria pulmonar. São condições potencialmente graves.

O risco de trombose é influenciado por diversos fatores, como idade, obesidade, imobilização, cirurgias, histórico pessoal ou familiar, algumas doenças, trombofilias e exposição a estrogênios, entre outros.

A terapia hormonal da menopausa também entra nessa avaliação porque o estrogênio sistêmico pode alterar mecanismos envolvidos na coagulação.

Portanto, uma mulher com histórico de trombose não deve iniciar reposição hormonal por conta própria.

Quem já teve trombose pode fazer reposição hormonal?

Depende do caso. Essa é a resposta mais segura e cientificamente adequada.

O histórico pessoal de trombose é um fator de risco importante e pode contraindicar determinadas formas de terapia hormonal.

Por isso, a decisão não deve ser tomada apenas com base no fato de a mulher já ter tido um episódio de trombose, mas considerando qual foi o tipo de trombose, por que ela aconteceu, quando ocorreu e qual hormônio e via de administração estão sendo considerados.

Reposição via oral é contraindicada!

Para mulheres que já tiveram trombose, a reposição hormonal por via oral é contraindica, pois pode aumentar o risco de um novo episódio. Isso acontece porque, ao passar pelo fígado, o estrogênio oral provoca alterações na produção de substâncias envolvidas na coagulação do sangue.

Essas alterações aumentam a atividade de alguns fatores que favorecem a formação de coágulos e reduzem a ação de proteínas que ajudam a controlar a coagulação. Por isso, a via de administração do estrogênio é um fator importante na avaliação do risco de trombose.

Nesses casos, o estrogênio transdérmico, aplicado na pele por meio de gel ou adesivo, pode apresentar menor impacto sobre a coagulação do que a formulação oral. Em situações selecionadas, essa alternativa pode ser considerada pelo médico após uma avaliação individualizada dos riscos e benefícios.

Toda mulher que teve trombose precisa evitar qualquer tipo de hormônio?

Não necessariamente. É preciso diferenciar terapia hormonal sistêmica de tratamentos hormonais locais.

Uma mulher pode ter sintomas predominantemente geniturinários, como:

• ressecamento vaginal;
• ardor;
• irritação;
• dor durante a relação sexual;
• sintomas urinários;
• desconforto vaginal;
• recorrência de infecções urinárias em determinados contextos;

Quando os sintomas estão restritos à região genital e urinária, pode existir indicação de tratamento local, como estrogênio vaginal em baixa dose, dependendo da avaliação médica.

Preparações vaginais de baixa dose, como cremes e comprimidos, apresentam baixa absorção sistêmica e não demonstraram efeito detectável sobre proteínas da coagulação ou incidência de TEV em suas análises.

Isso, entretanto, não significa que qualquer mulher com antecedente de trombose possa utilizar qualquer produto vaginal sem avaliação. A escolha deve levar em consideração o diagnóstico, a formulação, a dose e o histórico clínico.

É necessário fazer exames para descobrir trombofilia antes da reposição?

Não. Nem toda mulher que deseja fazer a terapia hormonal precisa realizar uma bateria de exames para trombofilia. A investigação deve ser baseada na história clínica e no contexto individual.

Testes para trombofilias não são exames que devem ser solicitados indiscriminadamente para qualquer mulher na menopausa.

O histórico do evento trombótico, idade em que aconteceu, circunstâncias envolvidas e história familiar podem ajudar o médico a decidir se existe indicação para uma investigação específica.

Além disso, alguns exames podem ser influenciados pelo uso de anticoagulantes ou por condições clínicas recentes.

Portanto, não é recomendado iniciar uma investigação de trombofilia por conta própria apenas porque existe interesse em reposição hormonal.

E quem ainda usa anticoagulante?

Essa é uma situação que precisa de avaliação conjunta.

Uma mulher com antecedente de TEV pode estar em tratamento anticoagulante por um período determinado ou utilizar anticoagulação prolongada, dependendo da causa e do risco de recorrência.

A presença de anticoagulação não transforma automaticamente a terapia hormonal em segura. Também não significa necessariamente que toda terapia hormonal esteja proibida.

A decisão deve considerar o risco de recorrência do TEV, o motivo pelo qual a anticoagulação foi indicada, o tipo de anticoagulante, a gravidade dos sintomas da menopausa e as alternativas disponíveis.

Reposição hormonal aumenta o risco de uma nova trombose?

A resposta depende da formulação e do perfil da paciente.

A terapia hormonal sistêmica na menopausa está associada ao aumento do risco de TEV, especialmente quando administrada por via oral. Mas esse risco não é igual para todas as mulheres.

A via transdérmica parece apresentar menor impacto sobre o risco trombótico do que a via oral.

Além disso, o risco absoluto depende da idade e de outras condições. Uma mulher jovem, sem outros fatores de risco, apresenta uma situação diferente de uma mulher mais velha com obesidade, imobilidade, trombofilia e histórico de múltiplos episódios de TEV.

Por isso, o médico precisa avaliar risco relativo e risco absoluto, e não apenas a existência de um fator isolado.

O que levar para a consulta antes de discutir reposição hormonal?

Se você teve trombose e está pensando em terapia hormonal, algumas informações podem ajudar bastante o médico:

• data aproximada do episódio;
• diagnóstico de TVP ou embolia pulmonar;
• exames ou relatórios disponíveis;
• motivo pelo qual a trombose aconteceu;
• uso de anticoncepcional na época;
• gravidez ou pós-parto próximos ao evento;
• cirurgia, trauma ou imobilização;
• histórico familiar de trombose;
• investigação ou diagnóstico de trombofilia;
• uso atual ou anterior de anticoagulantes;
• outros fatores de risco cardiovascular;
• medicamentos em uso;

Essas informações ajudam a reconstruir o contexto do evento e avaliar o risco atual.

A trombose muda a conversa, não encerra necessariamente todas as possibilidades!

Ter tido trombose não deve ser tratado como um detalhe secundário na consulta de menopausa. É uma informação que pode mudar a escolha do tratamento, principalmente em relação à via de administração e à necessidade de considerar alternativas não hormonais.

Ao mesmo tempo, dizer simplesmente que “quem teve trombose nunca pode fazer reposição hormonal” também pode ser uma simplificação excessiva.

O que realmente importa é entender qual foi o evento trombótico, por que ele aconteceu, quais fatores de risco permanecem atualmente e qual tratamento está sendo considerado.